अनुसूची–१०
(नियम २० को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अख्तियार दुरूपयोग अनुसन्धान आयोगबाट खडा गरेको खानतलासी तथा बरामदी मुचुल्का लिखितम ………………………………. बस्ने …………………………. को नाति …………………………….. को छोरा÷छोरी …………………….. जिल्ला बस्ने वर्ष …. को
…………………………… घर/स्थानमा कानून बमोजिम रीत पु¥याई प्रवेश गरेका हामी देहायका व्यक्तिहरूले …………………………….. मा खानतलासी गर्दा देहायका स्थानहरूमा देहाय बमोजिमका नगद/चीज/माल/वस्तु/कागजात/प्रमाण फेला पारेकोले सो नगद तथा सामानहरू अनुसन्धानको सिलसिलामा आयोगमा दाखिल गर्न लैजानु पर्ने हुँदा खानतलासी तथा बरामदी मुचुल्का गरी दिनु होस भनी अख्तियार दुरूपयोग अनुसन्धान आयोगबाट खटी आएको डोरले भन्दा हाम्रो चित्त बुझ्यो । यसमा तपसिलमा लेखिएको व्यहोरा ठिक साँचो हो भनी लेखी लेखाई सोही डोर मार्फत् आयोगमा चढायौं ।

तपसिल

खानतलासीमा फेला परेका नगद/जिन्सी/कागजात र स्थानको विवरण
१.
२.

बरामद गरी लगेका नगद/जिन्सी/कागजातहरूको विवरण
१.
२.

खानतलासी बरामद गराई दिने व्यक्तिहरू
१.
२.

रोहबरः
(क) बरामद भए बाहेकका नगद/जिन्सी/कागजात जिम्मा लिनेः–
(ख) बरामद सामानको भरपाई बुझ्नेः–
(ग) स्थानीय तह प्रतिनिधि (भएसम्म)ः–
(घ) आरोपित व्यक्ति (संभव भएसम्म)ः–

बरामद सामानको भरपाई तपाईलाई बुझाई माथि उल्लिखित उक्त बरामदी सामान लिई गएका छौं ।
काम सम्पन्न गर्ने कर्मचारीहरूः

इति सम्वत् २०…… साल …………. महिना …… गते रोज …. शुभम् ।